Bakgrundsuppgifter

Personlig information

Ålder

Civilstånd

Yrke

Jag är

förvärvsarbetande sjukledig fr.o.m.

pensionär

studerande

arbetslös

förvärvsarbetande sjukledig fr.o.m.

Har du grundsjukdomar?

nej

Vilka?

Vilka mediciner använder du?

Grundmedicinering

Smärtlindring

Koststilskott, vitaminer, mineraler, omega-3-fetsyror

Vilka operationer har du genomgått?

Allergier

Har du allergier?

nej

Vilka?

Nuvarande smärttillstånd, symptom och sjukdomar

Berätta kort varför du kommer till smärtpolikliniken

Läkarremiss till smärtpolikliniken / Diagnoskoder (om du vet)

Berätta kort hur smärtan började och hur den har framskridit

NRS-skalan det alternativ som bäst beskriver hur intensivt du upplever

smärtan för tillfället, 0 = ingen smärta, 10 = värsta tänkbara smärta

Vilka undersökningar har du varit med om pga. smärta, när?

Radiologiska undersökningar (RTG, CT, MRI)

Klin. neurofysiologiska undersökningar (ENMG, QST,SEPT)

Laboratorieundersökningar (näring, reumasjukdomar, autoimmunitetssjukdomar, infektioner)

Hur har smärtan behandlats?

Mediciner

Bedövningar

Operationer

Fysioterapi

Psykoterapi

Rehabilitering (var/när)

Annat (alternativa vårdformer)

Vilken behandling har hjälpt dig mest?

Vilka är de största problemen smärtan förorsakar dig?

annat, vad?

Finns det andra stora lidanden i ditt liv?

nej

Om du svarade ja, hurdana?

Vilka är dina viktigaste resurser för att handskas med smärta/lidande?

Socialt stöd

Har du barn?

nej

Hur gamla barn?

Har du vänner/stödpersoner?

nej

Hur många?

Motionerar du, på vilket sätt och hur ofta?

Tycker du att du äter regelbundet och hälsosamt?

Vikten

Längden

Vilka förväntningar har du på vården på smärtpolikliniken?

Olen täyttänyt tiedot ja vahvistan ne oikeiksi.

Olen lukenut tietosuojaselosteen

Tietosuojaseloste >

Lähetä

Miksi meille?